Le infezioni della cute in età pediatrica

Susanna Esposito^, Claudia Tagliabue°, Laura Senatore°

Le patologie cutanee sono una condizione clinica di frequente riscontro in età pediatrica. In particolare, le infezioni cutanee sono tra le cause più comuni di accesso agli ambulatori dei pediatri di famiglia. D’altra parte, anche se la pelle sembra un organo così facilmente esplorabile dal punto di vista clinico, in realtà è una struttura molto complessa e l’aspetto delle lesioni cutanee può variare a seconda della localizzazione delle stesse nella parte più superficiale (epidermide) o nella parte più profonda (derma) della cute. Di fronte a qualsiasi lesione cutanea bisognerebbe porsi una serie di semplici domande: quando è insorta la lesione, da quanto tempo è presente e come si è modificata, se ci sono sintomi associati come per esempio febbre, dolore e prurito o se ci sono stati fattori predisponenti quali l’assunzione di farmaci, l’esposizione alla luce solare, il contatto con allergeni o animali. Per esaminare una lesione della cute, innanzitutto, è necessaria una buona fonte di luce che permetta di osservare tutta la cute e i suoi annessi, come i capelli e le unghie, oltre alla mucosa della cavità orale.
I termini più frequentemente utilizzati per descrivere le infezioni della cute.
L’infezione cutanea batterica più comune nei bambini è l’impetigine, che rappresenta circa il 10% di tutti i problemi cutanei pediatrici. Esistono due forme classiche di impetigine: la forma bollosa e la non bollosa. Quest’ultima, provocata dallo Staphylococcus aureus e più raramente dallo Streptococcus beta-emolitico di gruppo A, esordisce sulla cute del volto o delle estremità, tipicamente a seguito di un trauma modesto, come le punture di insetto, le abrasioni, le bruciature o di infezioni come la varicella. L’impetigine non bollosa si caratterizza, inizialmente, per la formazione di piccole vescicole o pustole che evolvono rapidamente in croste color miele; l’infezione può facilmente diffondersi per contiguità attraverso i vestiti, gli asciugamani o il contatto con altre zone del corpo tramite le dita. Tipicamente tali lesioni non sono dolorose, possono essere circondate da una zona di eritema e non sono presenti sintomi sistemici associati. Poco frequente è il prurito; al contrario, l’aumento dimensionale dei linfonodi (linfadenopatia) è invece un reperto comune. In ogni caso, le lesioni scompaiono spontaneamente nell’arco di due settimane, senza lasciare cicatrici residue. L’impetigine bollosa, invece, è una patologia più comune in bimbi sotto i cinque anni di età e nei lattanti. Questa forma è sempre causata da Staphylococcus aureus che produce una tossina in grado di provocare delle lesioni nella struttura microscopica della cute. Il risultato è la comparsa di bolle flaccide e trasparenti, di dimensioni maggiori di 3 centimetri, più frequentemente localizzate nell’area del pannolino o sulla cute del volto, bolle che poi si rompono. Le complicanze dell’impetigine sono rare e generalmente sono dovute all’estensione in profondità dell’infezione. Il trattamento può essere topico, con pomate antibiotiche (mupirocina) da spalmare sulle lesioni oppure con un antibiotico per via orale se la zona interessata è molto estesa o interessa parti, come intorno alla bocca, dalle quali le creme verrebbero facilmente rimosse.
La cellulite (ndr da non confondere con la cellulite estetica) è un’infezione del tessuto sottocutaneo, situato in profondità al di sotto della cute. Fattori predisponenti per tale infezione sono i traumi lievi della cute (foruncoli, ustioni, puntura d’insetto o morso di animale), gli interventi chirurgici, ma anche malattie quali il diabete o le condizioni di ridotte difese del sistema immunitario. I patogeni che più frequentemente causano la cellulite sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. La cellulite si presenta come un’area di gonfiore calda ed eritematosa, con margini laterali poco distinti, appunto perché il processo è localizzato in profondità; le sedi più colpite sono le estremità o il volto, frequente è la localizzazione a livello orbitario. Spesso sono presenti febbre con brivido, malessere ed aumento delle dimensioni dei linfonodi. In questo caso, se il trattamento non è tempestivo, le complicanze possono essere determinate dalla diffusione dell’infezione ai tessuti più profondi, fino alla fascia che avvolge il muscolo e in questo caso si parla di fascite necrotizzante, patologia che richiede un tempestivo intervento chirurgico di rimozione del tessuto necrotico. Nella cellulite, il trattamento di scelta è rappresentato da un antibiotico per via orale, o nei casi più gravi, per via endovenosa in regime di ricovero.
L’eritema cronico migrante è la manifestazione cutanea precoce della Malattia di Lyme, infezione provocata da Borrelia burgdorferi e trasmessa ad individui di ogni età attraverso la puntura di zecca. Il patogeno responsabile infetta animali selvatici e, tramite le zecche che lo contraggono pungendo l’animale, può diffondersi all’uomo che venga punto dalla medesima zecca infetta; in alcune regioni, come la Liguria o il Friuli Venezia Giulia, è più facile poter contrarre l’infezione. Si tratta di un rash che compare da qualche giorno a qualche settimana dopo la puntura a partire da una piccola papula eritematosa che, in seguito, si estende fino a formare una vasta lesione anulare a bordi lievemente rilevati. Al centro delle lesioni si nota un’area di colore rosso acceso o più francamente vescicolosa, le lesioni sono spesso calde ma non dolenti al tatto. Nella metà dei casi possono comparire lesioni secondarie, anch’esse costituite da chiazze eritematose di forma anulare; la maggior parte dei pazienti lamenta sintomi come febbre, malessere, mal di gola e di testa, dolore muscolare. Il trattamento è antibiotico, importante è l’utilizzo di repellenti cutanei ed abbigliamento adeguato quando ci si reca in zone a rischio in modo da evitare la puntura di zecca e la possibile infezione da Borrelia, che di per sé non è frequente, motivo per cui non si indica di routine la profilassi antibiotica nel caso in cui un soggetto venga punto.
La follicolite è un’infezione superficiale del follicolo pilifero, cioè dell’inserzione profonda del pelo nella cute, e lo Staphylococcus aureus ne rappresenta la causa più comune. Le lesioni sono tipicamente piccole pustole di 1-5 mm a forma di cupola, circondate da eritema e si localizzano più frequentemente a livello del cuoio capelluto, dei glutei e delle estremità. Spesso, dal centro della pustola, può spuntare un pelo e in ogni caso la crescita dello stesso non è compromessa, in quanto la lesione guarisce senza esiti. I fattori scatenanti possono essere la scarsa igiene, la sudorazione abbondante, l’obesità o le infezioni sistemiche come nel caso dell’infezione da HIV. Il trattamento prevede tipicamente l’utilizzo di antibiotici topici, solo nelle forme più gravi di antibiotici per via sistemica.
Le infezioni micotiche rappresentano un secondo gruppo di infezioni cutanee molto diffuso in età pediatrica. I miceti, più banalmente chiamati funghi, hanno la capacità di colonizzare molte zone del corpo come le unghie, i piedi o l’inguine; nei bambini, però, è più caratteristica la localizzazione a livello del capo. Tali infezioni vanno riconosciute precocemente perché possono portare alla perdita permanente dei capelli. Un gruppo rilevante di infezioni fungine sono le dermatofizie, provocate da funghi appartenenti alla specie dei dermatofiti. Queste infezioni possono localizzarsi in diverse zone, quali il cuoio capelluto o la cute glabra: nel primo caso (tinea capitis) la lesione è inizialmente costituita da piccole papule localizzate alla base del follicolo, successivamente si forma una placca circolare eritematosa e squamosa, al cui centro il capello diventa fragile e si spezza. Diventano così evidenti delle zone prive di capelli (alopecia) e il bimbo può lamentare prurito. Le infezioni della cute (tinea corporis) si presentano come placche squamose, lievemente sopraelevate ed eritematose, che diffondono in senso centrifugo e risolvono al centro lasciando una tipica lesione ad anello. Spesso queste lesioni spariscono spontaneamente nel giro di qualche mese, è comunque indicato un trattamento con un farmaco antifungino sia nelle infezioni del cuoio capelluto che in quelle della cute. Negli adolescenti e meno comunemente nei bambini, è frequente l’infezioni degli spazi interdigitali e della pianta dei piedi da parte del dermatofita (tinea pedis). La cute tra le dita appare fissurata, macerata e si distacca facilmente, comune è la forte dolorabilità, il prurito e il cattivo odore. Fattori predisponenti sono l’uso di scarpe strette ed il clima caldo-umido, facilmente l’infezione può essere contratta nelle docce degli impianti sportivi. Il trattamento delle forme lievi può limitarsi all’utilizzo di scarpe più larghe, avendo cura di asciugare bene gli spazi interdigitali dopo il bagno e utilizzando polveri assorbenti antifungine. Nei casi più gravi e persistenti è invece indicato il trattamento con antimicotici topici.
La tinea versicolor è un’infezione fungina cronica innocua e abbastanza comune, più frequente negli adolescenti, provocata da un lievito, Malassezia furfur. In realtà questo lievito è un comune componente della flora che colonizza la cute, in particolare a livello di aree ricche di sebo. Nella tinea corporis, però, si verifica un’anomala crescita del lievito, fattori predisponenti possono essere la sudorazione eccessiva, la malnutrizione o patologie debilitanti. Le lesioni caratteristiche possono variare nel colore a seconda dell’etnia: nei caucasici le lesioni sono tipicamente rosso-brune, mentre negli afroamericani possono essere più o meno scure. Si tratta di lesioni ricoperte da fini squame, che si allargano a formare placche confluenti, più comunemente al collo, alla parte superiore del torace e del dorso e agli arti superiori. Tipicamente le aree colpite non si abbronzano durante l’esposizione solare, raramente è presente prurito. Molti trattamenti terapeutici possono essere utilizzati con successo, tuttavia bisogna considerare che il lievito si ritrova comunemente sulla cute, quindi la malattia può recidivare in soggetti predisposti.
Le infezioni dal lievito del genere Candida sono di comune riscontro in età pediatrica. La candidosi orale o mughetto è un’infezione che colpisce circa il 2-5% dei neonati, che contraggono tale infezione durante il passaggio attraverso il canale del parto, tipicamente colonizzato da questo lievito. L’infezione si può riscontrare anche in bambini più grandi durante trattamenti antibiotici o immunodepressori. Si presenta con piccole chiazze biancastre distribuite sulla mucosa del cavo orale e sulla lingua, spesso confluenti tra di loro, la mucosa sottostante è lievemente arrossata. Il trattamento generalmente prevede l’utilizzo di sospensioni orali antimicotiche. Altra infezione cutanea da Candida comune nel bambino piccolo è la candidosi del pannolino. Infatti l’ambiente caldo, umido e occluso della zona del pannolino rappresenta un ambiente ottimale per la crescita di questo microrganismo. Le lesioni sono costituite da chiazze intensamente eritematose, confluenti, a limiti ben demarcati, localizzate nella cute perianale, a livello delle pieghe inguinali, fino a raggiungere l’addome inferiore. Il trattamento consiste nell’applicazione di unguenti attivi contro il lievito ad ogni cambio di pannolino, può essere utile l’applicazione di una pasta all’ossido di zinco al di sopra del preparato antifungino. Nei casi recidivanti si può somministrare una terapia antimicotica per via orale, di modo da ridurre la colonizzazione da Candida nel tratto gastroenterico del piccolo.
Le infezioni cutanee di origine virale possono variare notevolmente a seconda dello specifico virus in causa: dalle lesioni localizzate causate dal papillomavirus (verruche) alle eruzioni vescicolari diffuse su tutto il corpo nelle infezioni dal virus della varicella-zoster, agente causale appunto della varicella.
Le verruche cutanee sono un reperto dermatologico di comune riscontro nel 5-10% dei bambini. Le verruche comuni (verruca vulgaris) sono il risultato dell’infezione da parte dei sierotipi 1 e 2 del papillomavirus e si riscontrano più frequentemente sulle dita, sul dorso delle mani, sul volto, su ginocchia e gomiti. Si tratta di papule ben circoscritte, con superficie irregolare e rugosa; quando si cerca di asportare la superficie della papula diventano spesso visibili numerosi puntini nerastri che rappresentano le anse di capillari della cute andati incontro a trombosi. Le verruche piane (verruca plana) sono causate dai tipi 2, 3 e 10 del papillomavirus: si tratta di papule lievemente rilevate, di dimensioni generalmente inferiori ai 3 mm e di colore variabile dal rosa al marrone. La distribuzione è generalmente simile a quella delle verruche comuni, in alcuni casi però possono essere multiple e distribuirsi lungo una linea di trauma cutaneo, per esempio dal margine dei capelli al cuoio capelluto per l’utilizzo del pettine. Nel 50% dei casi le verruche scompaiono spontaneamente entro due anni, il mancato trattamento può però provocare la diffusione ad altre sedi del corpo. Le verruche sono lesioni che interessano la parte superficiale della cute, quindi non cicatrizzano a meno che vengano trattate in modo aggressivo; generalmente si consiglia l’applicazione di pomate all’acido salicilico, mentre più discusso è l’utilizzo dell’azoto liquido.
Il mollusco contagioso è una malattia infettiva della cute, molto comune in età scolare, e provocata da un virus, il poxvirus. Si contrae per contatto diretto con un soggetto infetto o tramite l’utilizzo di oggetti contaminati, diffonde in altre regioni del corpo per auto inoculo. Le lesioni sono costituite da piccole papule distinte, perlacee, cupoliformi, di dimensioni variabili tra 1 e 5 mm; queste presentano una tipica ombelicatura centrale da cui fuoriesce, alla pressione, un tappo di materiale caseoso. Le papule possono presentarsi ovunque sulla superficie corporea ma le sedi preferite sono il volto, le palpebre, il collo, le cosce e le ascelle. Occasionalmente, intorno alle papule, la cute può essere arrossata e, soprattutto nei bimbi affetti da dermatite atopica, il coinvolgimento dell’infezione può essere ampio. Il mollusco contagioso è una malattia autolimitante, la durata dell’eruzione è di circa 6-9 mesi. Tuttavia le lesioni sono molto contagiose e il soggetto infetto dovrebbe evitare l’utilizzo condiviso con altre persone di asciugamani o altri indumenti. Il trattamento prevede brevi applicazioni di azoto liquido e generalmente è risolutivo; l’eccessiva manipolazione delle lesioni può, però, provocare esiti cicatriziali.
 
Altre lesioni della pelle

Eritema: è l’arrossamento della cute, localizzato o generalizzato; si forma per effetto della dilatazione dei vasi sanguigni cutanei, che provoca un aumento dell’afflusso di sangue. Sono esempi di eritema il rash della scarlattina o quello da ustione solare.
Vescicola e bolla: si tratta di un rilievo della superficie cutanea, ripieno di liquido (essudato) rispettivamente di dimensioni <5mm (vescicola) o maggiore (bolla). Può guarire senza esiti o lasciando delle piccole aree di alterato colore della cute (discromie); sono lesioni di frequente riscontro nella varicella o in generale in tutte le infezioni erpetiche.
Papula e placca: rilievi solidi e circoscritti, rispettivamente di dimensioni contenute (papula) o maggiori (placca), causati da un’infiltrazione di cellule infiammatorie nella cute, si risolvono senza esiti cicatriziali. Uno degli esempi più tipici di papula sono le lesioni causate dal mollusco contagioso, infezione cutanea molto comune nei bambini.
Pustola: rilievo cutaneo circoscritto, determinato da una raccolta di pus nel contesto dell’epidermide. Origina spesso da vescicole che si infettano con batteri (per esempio lesioni della varicella sovra infettate con Staphilococcus Aureus) ed evolve verso l’erosione o la crostificazione; si risolvono senza esiti o con discromie transitorie.
Vegetazione e verrucosità: si tratta di escrescenze di forma e dimensioni variabili che si dipartono dalla cute o dalle mucose, possono avere colore o consistenza variabile. Sono le lesioni caratteristiche delle infezioni virali da papilloma virus, più comunemente chiamate verruche.
Ulcera: è una delle lesioni più gravi che possono interessare la cute durante un’infezione. Coinvolge le parti più profonde della pelle, può estendersi in superficie o in profondità, ed oltre che essere provocata da infezioni batteriche o micotiche profonde può essere l’evoluzione di una piaga da decubito (lesione della cute che si forma quando un soggetto rimane per lungo tempo nella stessa posizione, sottoponendo quindi sempre una medesima zona al peso corporeo)

^Direttore U.O. di Pediatria 1 Clinica
Dipartimento di Fisiopatologia e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano
°U.O. di Pediatria 1 Clinica, Dipartimento di Fisiopatologia e dei Trapianti
Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

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