Le infezioni da streptococco: un’insidia dell’età pediatrica

Curare dei bambini, con lo Streptococco spesso non trattato adeguatamente può portare a complicanze. Ne abbiamo parlato con la professoressa *Susanna Esposito che insieme ai suoi collaboratori ci aiuta a comprendere come diagnosticarlo e come curarlo
 
Che cos’è lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEA)?
Lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEA), o Streptococcus pyogenes, è un batterio responsabile di una grande varietà di manifestazioni cliniche, che spaziano dalle comuni malattie non invasive, come la faringitotonsillite o l'impetigine, alle più rare e temibili invasive (quali la fascite necrotizzante, la sepsi o la sindrome da shock tossico da streptococco), nonché a gravi complicanze conseguenti all'infezione acuta (come la malattia reumatica e la glomerulonefrite acuta).
 
Di quali patologie è più comunemente responsabile lo SBEA?
Questo tipo di streptococco è il più frequente agente batterico responsabile di faringotonsillite acuta, un’infezione a carico delle vie respiratorie superiori estremamente frequente nel bambino. Benché la prima causa di faringontonsillite acuta siano i virus, allo SBEA sono solitamente attribuiti tra il 15% e il 30% dei casi.
L’infezione streptococcica si trasmette per via aerea, tramite goccioline respiratorie, e si manifesta con sintomi quali febbre, dolore alla gola spontaneo o durante la deglutizione, riduzione dell’appetito, malessere generale, cefalea e dolori addominali.
Durante la valutazione clinica le tonsille appaiono aumentate di volume, arrossate e, in alcuni casi, ricoperte da essudato biancastro o purulento (le cosiddette ‘placche’). Possono essere talvolta presenti petecchie (piccole macchie circolari brunastre legate allo stravaso di sangue) localizzate a livello del palato molle e dell’ugola. Frequentemente i linfonodi del collo possono essere tumefatti e dolenti.
 
Quali sono le possibili complicanze della faringotonsillite da SBEA?
La faringotonsillite streptococcica può determinare l’insorgenza di complicanze, che possono essere divise in forme suppurative, che avvengono a poca distanza di tempo dalla insorgenza dei sintomi acuti, e non suppurative, che compaiono invece a distanza di tempo (alcune settimane).
Le complicanze suppurative locali consistono nella formazione di ascessi a livello peritonsillare, parafaringeo o retrofaringeo. Sono complicanze gravi, che richiedono sempre il ricovero ospedaliero per poter controllare strettamente il bambino, effettuare una terapia antibiotica endovenosa e, nei casi più complessi, intervenire chirurgicamente drenando la raccolta di materiale purulento.
Le complicanze non suppurative dell'infezione streptococcica sono legate alla risposta immunitaria contro lo SBEA e comprendono la malattia reumatica acuta e la glomerulonefrite post-streptococcica. La malattia reumatica acuta è una patologia infiammatoria sistemica, caratterizzata dalla variabile associazione di interessamento delle articolazioni, della cute, del sistema nervoso centrale e del cuore, che si manifesta da 1 a 5 settimane dopo un’infezione acuta da SBEA localizzata a livello tonsillare. È tuttora la complicanza più temibile della faringotonsillite streptococcica e può essere efficacemente prevenuta iniziando un'adeguata terapia antibiotica entro i primi 9 giorni dall'esordio dell'infezione a livello della gola. La glomerulonefrite acuta post-streptococcica può far seguito a un'infezione streptococcica localizzata sia a livello tonsillare, sia a livello cutaneo, e si manifesta con presenza di sangue nelle urine, comparsa di edemi, rialzo della pressione arteriosa e riduzione della funzionalità renale; nel bambino questa condizione è nella maggior parte dei casi associata a una buona prognosi, con elevato tasso di risoluzione completa.
 
È possibile porre diagnosi di faringotonsillite acuta da SBEA in base al quadro clinico?
In un bambino con faringotonsillite acuta né la storia clinica né l'esame obiettivo dell'orofaringe permettono una sicura distinzione tra forme batteriche e forme virali, una distinzione cruciale in quanto solo le forme batteriche necessitano di trattamento antibiotico, mentre le forme virali beneficiano solo di una terapia di supporto (antipiretica e antinfiammatoria, con paracetamolo o ibuprofene).
Un pediatra che ponga diagnosi di faringotonsillite acuta dovrebbe sempre raccomandare al paziente l'esecuzione di un tampone faringeo di laboratorio o, in alternativa, dovrebbe effettuare un test rapido per l’identificazione della presenza di SBEA a livello tonsillare direttamente nel proprio ambulatorio. I più recenti test rapidi per SBEA immessi in commercio consentono di avere in pochi minuti un risultato dall'attendibilità sostanzialmente sovrapponibile a quella del tampone faringeo. In caso di positività del tampone faringeo/test rapido per SBEA è necessario iniziare un trattamento antibiotico mirato.
 
Il titolo antistreptolisinico (TAS)? È utile per porre diagnosi di infezione streptococcica acuta?
Nel corso di un'infezione acuta da S. pyogenes il sistema immunitario produce anticorpi diretti contro delle proteine specifiche di tale batterio, che possono essere facilmente dosati mediante un prelievo ematico e permettono di definire se il soggetto sia entrato recentemente in contatto con lo SBEA. Gli anticorpi più frequentemente ricercati sono gli anticorpi diretti contro la streptolisina 0 (titolo antistreptolisinico o TAS): iniziano a essere prodotti a distanza di una settimana dall'esordio dell'infezione, il loro valore raggiunge un picco dopo 3-6 settimane e successivamente si riduce progressivamente, ma può persistere con livelli elevati fino ad un anno dopo l’infezione. Proprio per questo andamento temporale il TAS non trova alcun impiego nella diagnosi di una sospetta faringite streptococcica acuta, che deve essere dimostrata o esclusa mediante l'esecuzione di un tampone faringeo o di un test rapido per lo SBEA.
 
Come si tratta l’infezione da SBEA?
L’antibiotico di scelta è l’amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die, suddivisa in due somministrazioni giornaliere; per ottimizzare le possibilità di eradicazione dell’infezione streptococcica è raccomandato un ciclo della durata di 10 giorni. Nei bambini con documentata pregressa reazione allergica alle penicilline l’alternativa terapeutica è costituita dagli antibiotici appartenenti alla classe dei macrolidi (azitromicina 10 mg/kg/die una volta al giorno per 3 giorni o claritromicina 15 mg/kg/die in due dosi per 10 giorni).
 
Quando è indicata la profilassi antibiotica con penicillina?
La malattia reumatica è una malattia infiammatoria che insorge dopo una faringotonsillite acuta da SBEA non adeguatamente trattata, dovuta ad un’esagerata risposta immune contro S. pyogenes in soggetti aventi una predisposizione genetica. L’esordio della malattia reumatica avviene a distanza di 2-3 settimane dall'infezione streptococcica acuta e il quadro clinico è caratterizzato dall’interessamento di cuore, articolazioni, sistema nervoso centrale e cute. Il coinvolgimento cardiaco costituisce la complicanza più grave, per il possibile rischio di morte in fase acuta o a distanza di anni per la progressiva compromissione della funzionalità cardiaca. La diagnosi può essere posta sulla base dei segni e sintomi riportati dal paziente e della presenza di una provata recente infezione streptococcica. La terapia della malattia reumatica consiste in primo luogo nel trattamento dell’infezione streptococcica che l’ha causata, da effettuarsi preferibilmente con benzatin-penicillina G somministrata per via intramuscolare, o alternativamente per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni. Dopo l’eradicazione dello streptococco, il paziente deve iniziare la profilassi secondaria, per evitare recidive di infezioni da SBEA, che possono complicarsi con un coinvolgimento cardiaco o aggravare il danno cardiaco instauratosi durante il primo episodio di malattia reumatica. La profilassi consiste nella somministrazione, mediante iniezione intramuscolare, di benzatin-penicillina alla dose di 600.000 unità nei bambini di peso inferiore ai 27 Kg e 1200000 unità nei bambini di peso superiore ai 27 Kg, da ripetere ogni 3-4 settimane; nei soggetti allergici alla penicillina la profilassi deve essere invece effettuata con eritromicina o azitromicina.
La durata della profilassi varia in base all'età del soggetto al momento della diagnosi di malattia reumatica e dalla presenza ed entità del danno cardiaco: nei soggetti in cui non si è verificato un coinvolgimento cardiaco la profilassi viene proseguita per 5 anni o fino ai 21 anni d'età; nei pazienti che hanno avuto un coinvolgimento cardiaco durante la malattia acuta, ma in assenza di alterazioni cardiache residue, la profilassi deve durare 10 anni o fino ai 20 anni; nei pazienti con coinvolgimento cardiaco in fase acuta ed esiti a lungo termine a livello delle valvole cardiache è necessaria una profilassi della durata di 10 anni dall’ultimo episodio acuto di malattia reumatica o fino ai 40 anni d’età o, in alcuni casi, per tutta la vita.

Intervista di Eloisa Consales

*Susanna Esposito
Full Professor of Pediatrics
Director of Pediatric Section & Pediatric Clinic
Director of Specialty School of Pediatrics
President of the World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAidid)
Università degli Studi di Perugia
Chiara Rosazza, Paola Marchisio
Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

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